ב_____ בשבת, _____ לחודש _____ שנת חמשת אלפים ושבע מאות ושבעים ו___, לבריאת עולם למנין שאנו מנין כאן ב_____ איך החתן ______ בן _____ אמר להדא _____ _____ בת _____ הוי לי לאנתו כדת משה וישראל ואנא אפלח ואוקיר ואיזון ואפרנס יתיכי ליכי כהלכות גוברין יהודאין דפלחין ומוקרין וזנין ומפרנסין לנשיהון בקושטא ויהיבנא ליכי [מהר בתוליכי כסף זוזי מאתן דחזי ליכי מדאוריתא] ומזוניכי וכסותיכי וסיפוקיכי ומיעל לותיכי כאורח כל ארעא וצביאת מרת _____ _____ דא והות ליה לאנתו ודן נדוניא דהנעלת ליה מבי _____ בין בכסף בין בדהב בין בתכשיטין במאני דלבושא בשימושי דירה ובשימושא דערסא הכל קבל עליו _____ חתן דנן ב_____ זקוקים כסף צרוף וצבי _____ חתן דנן והוסיף לה מן דיליה עוד _____ זקוקים כסף צרוף אחרים כנגדן סך הכל _____ זקוקים כסף צרוף וכך אמר _____ חתן דנן אחריות שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא דא קבלית עלי ועל ירתי בתראי להתפרע מכל שפר ארג נכסין וקנינין דאית לי תחות כל שמיא דקנאי ודעתיד אנא למקנא נכסין דאית להון אחריות ודלית להון אחריות כלהון יהון אחראין וערבאין לפרוע מנהון שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא דא מנאי ואפילו מן גלימא דעל כתפאי בחיי ובתר חיי מן יומא דנן ולעלם ואחריות שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא דא קבל עליו _____ חתן דנן כחומר כל שטרי כתובות ותוספתות דנהגין בבנות ישראל העשויין כתקון חכמינו זכרונם לברכה דלא כאסמכתא ודלא כטופסי דשטרי ורנינא מן _____ בן _____ חתן דנן למרת _____ בת _____ _____ דא על כל מה דכתוב ומפורש לעיל במנא דכשר למקניא ביה והכל שריר וקים.