ב_____ שבת _____ לחדש _____ שנת חמשת אלפים ושבע מאות ושבעים ו___, לבריאת עולם למנין שאנו מנין פה _____, אנן סהדי איך החתן ___________________אמר לכלה ________________הוי לי לאנתו כדת משה וישראל. ואנא במימרא ובסיעתא דשמיא אפלח ואוקיר ואיזון ואפרנס ואכלכל ואסובר ואכסה יתיכי כהלכות גוברין יהודאין דפלחין ומוקרין וזנין ומפרנסין ומכלכלין ומסוברין ומכסין ית נשיהון בקושטא. ויהיבנא ליכי מהר בתולייכי כסף זוזי מאתן דחזי ליכי, ומזוניכי וכסותייכי וסיפוקיכי ומנדע יתיכי כאורח כל ארעא. וצביאת כלתא דא והות ליה לאנתו. ודא נדוניא דהנעלת ליה _________ סך שהודכם ביניהם, והודה החתן הנזכר שקבלם ועלו ובאו לרשותו במושלם עד סוף הפרוטה האחרונה, והוסיף לה איהו מדיליה עד שנמצא עיקר כתובה ותוספת סך הכל _____ כתובה דעבד לה ס”ה _____ ורצה והעלם על עצמו כנכסי צאן ברזל, שאם פחתו פחתו לו, ואם הותירו הותירו לו. התנאים שהתנו ביניהם שרירין וקימין כתנאי בני גד ובני ראובן, ואלו הן: מעשה ידיה לו, מזונה וכל צרכיה עליו, הדירה _____, הירושה כפי ההסכמה הנהוגה פה _____, ולא ישא ולא ישדך ולא יקדש שום אשה אחרת עליה כי אם ברשות בית דין הצדק, ולא ימכור ולא ימשכן שום חפץ מחפציה כי אם ברשותה ורצונה הטוב והגמור, ולא יפתנה ולא יסיתנה שתמחול לו סכי כתובתה לא כולה ולא מקצתה ולא שום תנאי מתנאי הכתובה ואם תמחול לו סכי כתובתה לא כולה ולא מקצתה ולא שום תנאי מתנאי הכתובה ואם תמחול המחילה ההיא בטלה ומבטולת מעכשיו כחרס הנשבר וכדבר שאין בו ממש, ולא יצא מ_____ כי אם ברשותה והסכמתה. וכך אמר החתן הנזכר, אחריות וחומר וחוזק שטר כתובה דא קבלית עלי ועל ירתאי בתראי ועל כל שפר ארג נכסין וקנינין דאית תחות שמיא מקרקעי ואגבן מטלטלי דקנאי ודאקנה כולהון יהון אחראין וערבאין ומשועבדין שעבוד גמור ושלם כתקנת חכמים ז”ל להתפרעא מנהון שטר כתובתא דא בחיי ובתר חיי ואפילו מגלימא דאכתפאי. והכל דלא כאסמכתא ודלא כטופסי דשטרי, בביטול כל מודעי וכו’ ובפיסול עדיהן לדעת הרשב”א זלה”ה. וחומר וחוזק שטר כתובתא דא כחומר וחוזק כל שטרות הכשרים ולא יבוטל ולא יפוסל שטר כתובתא דא. וקנינא מיד החתן הנזכר קנין גמור ושלם במנא דכשר למקניא ביה מעכשיו כראוי וכתקנת חכמים ז”ל על כל הנזכר למעלה. וגם נשבע שבועה חמורה בתקיעת כף על דעת המקום ברוך הוא ועל דעת הנשבעים באמת לאשר ולקיים את הל הכתוב עליו בשטר כתובתא דא בלתי שום שינוי ותמורה ותחבולה כלל ועיקר. והכל שריר ובריר ואמת ויציב ונכון וקיים.